Моторне (транспортне) страхове бюро України
__________________________________
(П.І.Б., адреса, телефон заявника)
Повідомлення про дорожньо-транспортну пригоду
Відповідно до статті 33 Закону України "Про обов’язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів" повідомляю про дорожньо-транспортну пригоду (ДТП) з наступними обставинами:
Дата: ____________ 20__ року, час: ___ годин ___ хвилин
Місце: _______________________________________________
Обставини (короткий опис подій): _____________________
Назва органу МВС, що оформлював ДТП: _________________
Учасники дорожньо-транспортної пригоди:
1. транспортний засіб _________________ з номерним знаком _____________, власник ______________________________________________, який мешкає за адресою ______________________________________________, водій ______________________________________________, який мешкає за адресою ______________________________________________, поліс ОСЦПВВНТЗ № _____________ термін дії з ___ ____ 20__ року по ___ ____ 20__ року, виданий (назва страхової компанії) _________________________, посвідчення (учасника бойових дій, інваліда війни, інваліда першої групи) серія ___ № __________, місцезнаходження пошкодженого транспортного засобу: ______________________________________________.
2. транспортний засіб _________________ з номерним знаком _____________, власник ______________________________________________, який мешкає за адресою ______________________________________________, водій ______________________________________________, який мешкає за адресою ______________________________________________, поліс ОСЦПВВНТЗ № _____________ термін дії з ___ ____ 20__ року по ___ ____ 20__ року, виданий (назва страхової компанії) _________________________, посвідчення (учасника бойових дій, інваліда війни, інваліда першої групи) серія ___ № __________, місцезнаходження пошкодженого транспортного засобу: ______________________________________________.
Потерпілі:
1. ______________________________________________, який мешкає за адресою ______________________________________________, назва медичного закладу ______________________________________________
2. ______________________________________________, який мешкає за адресою ______________________________________________, назва медичного закладу ______________________________________________
Особа, на яку складено протокол про адміністративне правопорушення: ______________________________________________
Інформація про взаєморозрахунки (якщо проводились) _______________________________________________________________
Попереджений, що в разі надання недостовірної інформації або отримання відшкодування за наслідком цієї події за іншим договором страхування мені може бути відмовлено у відшкодуванні шкоди та притягнуто до відповідальності згідно з чинним законодавством. З положенням пункту 33.3 статті 33 вказаного вище Закону ознайомлений, зобов’язуюсь надати представнику страховика / МТСБУ (аварійному комісару, експерту) можливість оглянути пошкоджений транспортний засіб. Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» своїм підписом надаю безвідкличну згоду щодо обробки страховиком моїх персональних даних з метою здійснення страхової діяльності.
Додатки: схема дорожньо-транспортної пригоди
Дата, підпис та ініціали заявника
Настоящее сообщение о ДТП направляется по адресу для корреспонденции, указанному ниже.
Адрес МТСБУ (для корреспонденции): 02002, Киев-2, а/я 272
Фактический адрес: Киев, Русановский бульвар, 8
Телефон МТСБУ: (044) 239-20-30
Скачать шаблон обращения в Моторное (транспортное) страховое бюро Украины и получить юридическую консультацию по возмещению ущерба МТСБУ можно в профильном разделе нашего форума.